糖尿病の薬が腎臓や膵臓を壊す？内分泌内科教授が指摘する薬物治療の誤解

糖尿病の薬物治療を開始する際には、心理的な不安感や拒否感が生じがちです。健康医学専門チャンネルHiDocの映像に出演したカトリック大学校富川聖母病院内分泌内科のソン・ジャンウォン教授は、最近溢れる情報のために糖尿病の薬剤に対する誤解も多いようだとして、薬物治療を巡る代表的な俗説を指摘しました。ソン教授は大韓糖尿病学会で総務理事を務めています。

一生飲み続ける薬、烙印、インスリンの象徴性…薬物治療を敬遠する理由

ソン教授によると、患者は本当に薬を一生飲み続けなければならないのかを非常に多く心配します。糖尿病患者と診断されると慢性疾患患者という烙印を押されるようで、薬を飲むことがある一線を越えてしまうような感覚があり、拒否感が生まれるといいます。毎日飲まなければならない薬の手間や費用問題、学校や職場といった社会生活における烙印効果も悩みの一つです。

経口薬ではなくインスリン注射治療を開始しなければならない時は、心理的な抵抗感がさらに大きくなる可能性があります。注射自体が恐ろしく、治療が複雑になると考えられるほか、治療の終着点に達したのではないかというインスリン治療の象徴性や、インスリンによる低血糖の負担もあります。患者によって事情は異なります。若い患者はこれから一生薬を飲み続けなければならない長い時間を困難に感じ、高齢の患者はすでに複数の薬を服用している中で、今から糖尿病治療を始めることに大きな利益があるのかと悩むこともあります。妊娠糖尿病は経口薬で治療できずインスリン注射を打たなければなりませんが、妊婦の立場からは胎児に問題がないか心配で、治療を開始するのが難しいケースが多いといいます。

治療を遅らせると起こりうる問題

ソン教授は、糖尿病が慢性疾患であると同時に進行性疾患であることを強調しました。初期に血糖管理が十分にされないと、糖尿病腎症や手足のしびれのような神経障害といった小さな微細血管の問題だけでなく、心臓や脳血管のような大血管疾患のリスクも大きくなる可能性があるということです。糖尿病の初期には特段の症状がないため、薬物治療を拒否する場合も多いですが、実際には不快な症状が多い場合があるといいます。食事の後に強い疲労感を感じたり、皮膚が非常に乾燥して痒みを感じたりすることもあり、患者によっては排便習慣が変化したり、消化不良、排尿の問題が生じたりすることもあります。中年の男性にとっては勃起不全も大きな悩みの一つとなる合併症であり、高齢患者が増えるほど認知機能の低下や認知症、各種がんのリスク増加も問題となり得るため、早期の薬物治療が非常に重要であるとソン教授は説明しました。

「糖尿病の薬が腎臓を壊す」という誤解

糖尿病の薬が腎臓を壊すという俗説について、ソン教授は、糖尿病を長く患うと合併症として糖尿病性腎症、すなわち糖尿病腎臓病が生じることがありますが、薬を飲んでいる時に腎臓病が生じると、糖尿病ではなく薬のせいだと考えてしまうのだと説明しました。彼は、火事が発生して出動した消防士を火災現場で見たと、消防士が火を出したのではないかと考えるのと同じであり、薬剤による副作用というよりは糖尿病の合併症として理解する必要があると述べました。

誤解が生じるもう一つの理由もあります。糖尿病薬の中には、腎臓から排泄される薬剤が多くあります。代表的な一次治療薬であるメトホルミンも腎臓から排泄されるため、腎機能を反映する糸球体濾過率が45や30未満になると用量を減らしたり、CTを撮影する際には服用を中断するように言われたりすることもあります。ソン教授は、このような安全のための措置を、薬が腎臓に悪いからだと誤認するケースがあると指摘しました。

腎臓を保護する糖尿病薬、SGLT2阻害薬

ソン教授は、最近の糖尿病治療のパラダイムが最も大きく変化した部分として、臓器保護を挙げました。以前は血糖を下げる治療に重点を置いていましたが、最近では糖尿病によって生じうる様々な合併症や多様な臓器の問題を予防したり軽減したりできる薬剤に焦点が当てられているということです。その中で最近注目を集めているのがSGLT2阻害薬とGLP-1系のインクレチン製剤であり、特に糖尿病腎臓病に関してはSGLT2阻害薬の効果が非常に顕著であると説明しました。

ソン教授によると、SGLT2阻害薬は腎臓でナトリウムとグルコースが吸収されるのを抑制して尿中に排泄させ、その結果、血中のグルコース濃度を下げます。彼は、糸球体を浄水器の微細フィルターと考えて、過負荷がかかるとフィルターが損傷しますが、SGLT2阻害薬はこの過負荷を減らしてフィルターを長く安全に使えるようにしてくれるのだと比喩しました。治療初期の4〜6週間は、糸球体濾過率が一時的に10〜20%ほど低下して腎機能が悪化したと誤認することもありますが、通常は回復し、長期的にはむしろ腎臓を保護する役割を果たすという説明です。

ただし、ソン教授はこの薬剤がすべての人に同じ利益をもたらすわけではなく、副作用も知っておかなければならないと強調しました。女性は生殖器の真菌感染症が生じることがあるため、不快な症状があれば必ず主治医に相談すべきであり、長期間の絶食やインスリン治療が必要な患者においてSGLT2阻害薬の単独治療を維持する場合や、手術が必要な状況などでは、血糖値は正常であってもケトアシドーシスのような深刻な合併症を誘発する可能性があるということです。また、GLP-1系のインクレチン製剤も血糖や血圧、体重減少だけでなく、心血管疾患の発症を減らし、最近では腎保護効果もあることが知られており、期待が非常に大きいと付け加えました。

「薬が膵臓の機能を低下させる」という誤解

糖尿病の薬を飲むと膵臓の機能が低下し、結局インスリン治療につながるという俗説もあります。ソン教授は、これもまた残念な誤解であるとし、糖尿病は診断時ですでに膵臓のベータ細胞機能が50%程度、ひどい場合には20%程度しか残っていないのだと説明しました。携帯電話のバッテリーがすでに残り1目盛りもなくなっている状態で開始するようなものだということです。血糖値や体重がコントロールできない環境に長くさらされると、残された最後の一目盛りさえ失われてインスリン治療が必要になることがありますが、これを薬物治療のせいと見るのは大きな誤解であると述べました。

誤解が生じた理由の一つとして、スルホニル尿素薬が挙げられました。膵臓のベータ細胞のインスリン分泌を刺激するこの薬剤は、初期には血糖を下げるのに効果的ですが、長く使用すると膵臓に働き続けさせ、早く疲れさせてしまうという話があります。ソン教授は、一部の薬剤の特性を糖尿病薬全体と考えてしまうのは拡大解釈の誤りであると説明しました。スルホニル尿素薬は非常に長期間維持するよりも、高血糖状態であったり反応が良い患者に対して短期的に十分な期間使用し、高血糖が改善されればインスリン抵抗性を改善して膵臓を休ませることができるSGLT2阻害薬やGLP-1製剤、メトホルミンなどを適切に組み合わせて順次治療を進めていけば、懸念を減らすことができるということです。

スルホニル尿素薬よりも大きな誤解を受けている薬剤はインスリンです。外部からインスリンを投与すると、体で本来のインスリンをあまり作らなくなると考えられがちです。しかし、ソン教授はインスリンが非常に強力な血糖降下剤の役割を果たしており、高血糖環境を改善すればベータ細胞がインスリンを分泌しなければならない負担を軽減するため、長期的にはむしろ分泌機能を保存する役割を果たすと説明しました。映像の説明でも、インスリン治療は失敗ではなく成功の証であると強調しました。